Заявление

о предоставлении в пользование материалов и данных

из федерального, территориальных и ведомственных

картографо-геодезических фондов

 

Лист N

Всего листов

 

 

1. Запрос о предоставлении в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов в

 

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-технический центр геодезии, картографии и инфраструктуры пространственных данных»

 

2.

 

2.1. Регистрационный №______

2.2. Количество листов запроса ____

2.3. Количество прилагаемых

документов ____ /листов в них ____

2.4. Подпись _______________

2.5. Дата «___» _________ ____ г.

 

 

 

 

1.1

Прошу предоставить в пользование материалы и данные из федерального, территориальных и ведомственных картографо- геодезических фондов:

 

 

Картографические материалы и данные:

 

Топографические карты масштаба 1: 25 000, согласно

списку-наряду (246 НЛ) (приложение №1)

 

 

Геодезические материалы и данные:

 

 

 

 

 

Материалы и данные дистанционного зондирования Земли:

 

 

 

 

1.2

Цель использования картографических материалов и данных, являющихся объектами авторских прав:

 

Геодезическое обеспечение поисковых работ по муниципальному контракту от 18.03.2014г № 147

 

Условия использования материалов и данных: переработка (создание производного правом передачи ограниченному кругу третьих лиц

 

 

1.3

Срок использования картографических материалов и данных:

 

5 лет

1.4

Форма предоставления материалов и данных/количество экземпляров:

 

 

На бумажном носителе/

в количестве ___ экз.

V

На цифровом носителе в формате .tiff

1.5

Способ получения материалов и данных:

 

 

В подразделении организации-фондодержателя, при личном обращении

 

V

Почтовым отправлением по адресу: Зеленый пр-т, д 43, г. Нижневартовск, 628600 (адрес спецчасти)

 

 

 

 

 

Лист N

Всего листов

 

3

Сведения о заявителе (физическом лице):

 

фамилия, имя, отчество

 

вид документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа, удостоверяющего личность

кем выдан документ, удостоверяющий личность

 

дата выдачи документа "__" ________ ____ г.

СНИЛС

Телефон

почтовый адрес:

 

адрес электронной почты:

4

Сведения о заявителе:

 

полное наименование ОАО «Нижневартовский научно-технический центр»

 

ОГРН 1111111111111111

ИНН 7777777777777

дата государственной регистрации 28.05.2002

адрес места нахождения Зеленый пр-т, д 43, г. Нижневартовск, 628600

 

страна регистрации (инкорпорации)

дата и номер регистрации

лицензия на осуществление картографической деятельности № дата выдачи , кем выдана

лицензия на осуществление геодезической деятельности № дата выдачи , кем выдана № 12-0000-3Г от 23.04.2012г. выдана Управлением Росреестра по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре

телефон: +7(3466)123-45-12

почтовый адрес: Зеленый пр-т, д 43, г. Нижневартовск, 628600

 

адрес электронной почты info@nntg.ru

5

Сведения о представителе заявителя:

 

фамилия, имя, отчество Чертанов Александр Анатольевич

 

вид документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа, удостоверяющего личность

кем выдан документ, удостоверяющий личность

 

дата выдачи документа "__" ________ ____ г.

СНИЛС

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

 

 

телефон: +7(3466)123-45-12 (доб.410)

почтовый адрес:

 

адрес электронной почты: achertanov@nntg.ru

 

 

Лист N

Всего листов

 

6

Документы, прилагаемые к заявлению

 

  1. Список-наряд ЦТК М 1: 25 000
  1. Карточка организации
  1. Лицензия ФСБ России
  1. Лицензия на осуществление геодезической деятельности 
  1. Доверенность на заместителя директора М.С. Павлова

 

  1. Перечень ограниченного круга третьих лиц

 

  1. муниципальный контракт от 18.03.2014г № 147

7

Подпись

 

Настоящим подтверждаю:

Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения

 

____ подпись______________ М.П.    М.С Павлов 

(подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

 

 12 апреля 2014г.